各種様式ダウンロード
岩見沢市勤労者共済会の手続きに必要な書類をご用意しています。
A4サイズで印刷してご使用ください。
- 書類提出の際は、記入・捺印漏れのないようにお願いします。
※印の様式の提出は、コピー・FAX等での受付はしておりません。郵送または事務局への持参となります。 - 新規入会の申込み、途中入会・退会の届出は、毎月25日までに必要書類を提出してください。
| 様式第1号 | 事業所の新規入会申込みの際にご提出ください。 ※様式第2、3号と併せてご提出ください。 | 入会申込書※ Word PDF 記入例 |
|---|---|---|
| 様式第2号 | 事業所の新規入会申込みの際にご提出ください。 | 会員名簿 |
| 様式第3号 | 事業所の新規入会または途中入会の際にご提出ください。 ※途中入会の際には、様式第5号と併せてご提出ください。 | 会員台帳 Word PDF 記入例 |
| 様式第5号 | 途中入会・退会・変更など会員に異動があった場合にご提出ください。 ※退会の場合は、併せて会員証を返却ください。 ※事業所登録内容に変更があった場合もこの様式でご提出ください。 | 会員異動届書（兼 事業所登録内容変更届）※ Word PDF 記入例 |
| 様式第6号 | 各種共済給付金請求の際にご提出ください。 ※併せて給付事由ごとに添付書類の提出が必要となります。 | 共済金請求書※ Word PDF 記入例 |
| 様式第6-1号 | 給付事由「勤続祝金」請求の際に様式第6号と併せてご提出ください。 | 勤続証明書※ Word PDF 記入例 |
| 様式第6-2号 | 給付事由「傷病休業」請求の際に様式第6号と併せてご提出ください。 | 休業証明書※ Word PDF 記入例 |
| 様式第7号 | 事業所ごと退会届の際にご提出ください。 | 退会届※ Word PDF 記入例 |
| 様式第8号 | 会員証の再発行を受ける場合にご提出ください。 ※1枚につき100円の手数料がかかります。 （氏名変更を除く） | 会員証再発行申請書 Word PDF 記入例 |
| 福様式第2号 | 受診終了後に添付書類と併せてご提出ください。 | 助成金請求書（人間ドック等、各種予防接種） Word PDF 記入例 |
| 福様式第3号 | 普通自動車免許取得後、資格取得後、高額図書購入後に添付書類と併せてご提出ください。 | 助成金請求書（普通自動車免許、資格取得、高額図書） Word PDF 記入例 |
| 福様式第4号 | チケット購入後、イベント終了後に添付書類と併せてご提出ください。 | 助成金請求書（野球、芸能等） Word PDF 記入例 |
| 福様式第4-1号(R6) | 北海道グリーンランド(遊園地)でチケット購入時に必要です。チケット購入の証明書となります。 | 北海道グリーンランド入園券・セット券購入証明書 Word PDF 記入例 |
| 福様式第5号 | 受診終了後に添付書類と併せてご提出ください。 | インフルエンザ予防接種 ・助成金請求書 Word PDF 記入例 ・助成金請求書（一括用） Word PDF 記入例 |